定义:食管鳞状上皮明确的肿瘤性改变，无浸润。

编码

8 0 7 7 / 0 低级别异型增生(上皮内瘤变)

8 0 7 7 / 2 高级别异型增生(上皮内瘤变)【在中国《食管活检专家共识》【1】里推荐使用异型增生】

部位:鳞状上皮异型增生可发生在食管的任何地方，并且常伴随鳞状细胞癌分布。

临床表现:

食管鳞状细胞癌高危患者通常采用内窥镜下Lugol染色法和窄带成像相结合的方法随访。与肿瘤性疾病相关的特征包括面积大、外观呈粉红色以及大量明显的碘未染色区域（即碘染色实验阳性）。

用Lugol碘染色：低级别异型增生表现为未染色或较弱的染色区域；高级别异型增生始终不能被染色（正常鳞皮由于富含糖原而被染色）。

在窄带成像中：异型增生性病变表现为褐色区域。窄带成像的异常反映了粘膜内癌的浸润深度的和乳头内毛细血管袢的变化。

流行病学：

据报道，食管鳞状上皮异型增生的患病率在世界某些地区为3％，而在中国和伊朗伊斯兰共和国等食管鳞状细胞癌发生率高达3 8％。在来自中国的系列文献中，最常见的鳞状上皮异型增生是轻度，其次是中度和重度异型增生。大多数患者无症状，但是较大的异型增生或糜烂区域以及合并存在鳞状细胞癌会导致吞咽困难和出血等症状。鳞状上皮异型增生的患病率和性别分布与鳞状细胞癌相似。鳞状上皮异型增生的情况时，在50-60岁中最常见。

发病机制：在鳞状上皮异型增生中已有关于p53过表达和CDKN2A（P16INK4a）甲基化的报道。

大体：鳞状上皮异型增生可表现为小的、浅表或平坦型病变。

组织病理学

诊断为鳞状上皮异型增生需要同时具有细胞学异型和结构异型性。建议使用2级分级（低级别和高级别）。

细胞异型性：核增大、多形性、深染、极性消失或紊乱、核重叠。

结构异型性：上皮成熟异常。

低级别异型增生：仅累及上皮下1/2，仅具有轻度的细胞异型性。

高级别异型增生：当异型增生累及超过1/2的上皮或存在严重的细胞学异型性时（无论上皮受累的程度）。【建议判断层次时选择乳头之间的区域，因为乳头区会因为炎症等刺激而往上生长。若异型发生在乳头区，则按乳头上缘开始计算。】在日本和亚洲其他地区，高级别异型增生也包括一组被称为“原位癌”的病变。

判断异型增生的线索：

1.基底侧细胞核大，核浆比增高，核大小不一

2.多形性，怪异（高核级【目前对于高核级的定义还存在争议】）

3.核深染或染色质粗糙

4.截然的界限（PAS染色可帮助识别）或上皮分层

5.细胞密度增加，细胞间距不等、重叠，极向紊乱，失去成熟分化

6.表皮样化生（突出的颗粒细胞层和表层角化过度，内镜下为白色至棕色斑块，被认为是肿瘤的前驱病变【1】）、单细胞/细胞簇异常成熟分化、角化不全

7.基底细胞排列不规则，基底部细胞出现明显的嗜酸性胞质（表明肿瘤在结构异型性方面出现了异常成熟的特征）【2】

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8.异型组织向固有膜内浸润性生长（基底细胞波浪状/水滴状），以及肿瘤前缘伴有的明显炎性细胞反应，提示高级別异型增生的重要证据,并且存在侵袭性生长的生物学行为【2、3】（如下图，最前端细胞核大、不规则，胞浆嗜酸属于高级别，间质大量炎症细胞浸润，且深部已出现浸润）。

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鉴别诊断：反应性基底细胞增生常见于反流性食管炎，除基底细胞明显增生外，还可见鳞状上皮层内有炎性细胞浸润和固有膜乳头延长至鳞状上皮层的上1/3,细胞核染色质细腻均匀，可见明显的核仁和嗜碱性胞质，向表面有明显的成熟分化梯度，病变边界模糊。【2】要关注低倍镜，细胞间距均匀较一致，有极向。假上皮瘤样增生。

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（左边为反应性，右边为低级别异型增生）

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当难以区分病变是肿瘤性还是非肿瘤性时，可采用不典型改变或“不确定的异型增生”，或描述性诊断，同时需向临床医师沟通说明，密切随访并重取活检以明确诊断。【1】

病例分享

①内镜所见:距门齿30-35cm 2-5点表浅隆起型病变，表面粗糙糜烂碘染色阳性。余食管碘染色虎皮样，以38cm为著，取活检。

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解析：可见分界线，与相对正常区域对比，划线右边基底细胞明显增生且排列较紊乱，细胞核大深染，大小不一，拥挤重叠，可见角化不全，再结合内镜碘染色消失，可以诊断为低级别鳞状上皮异型增生。

②内镜所见：距门齿21-25cm 3-6点食管可见表浅平坦型病变，表面黏膜发红，NBI观察病变区域呈茶褐色改变且可见AB分型B2型血管，无AVA，病变区域碘染色呈阳性改变，可见粉红征，病变处管壁活动度良好。

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解析：高级别鳞状上皮异型增生。细胞核大怪异，超过1/2层，且内镜也考虑肿瘤性病变，诊断无争议。

③距门齿35cm见一处糜烂，血管纹理清晰，NBI染色未见异常；

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解析：有边界（蓝线），细胞核大深染，拥挤，大小不一，按层次＜1/2（位于乳头区，黄色虚线），但可见严重的细胞异型性（核异常大且怪异），所以诊断为高级别异型增生。 

④食管下段纵行充血，粗糙不平。

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解析：炎症反应。教授认为1、溃疡、糜烂边缘再生性细胞，炎症背景重，细胞反应性核增大、变圆，但胞浆也丰富、嗜碱，核浆比不高；2、可见炎症引起的表面糜烂、损毁改变；3、核分裂像虽然多见，但对于诊断消化道异型性意义不大。【个人觉得中表层可见核大深染的细胞，令人感到害怕，会加做ihc，建议抗炎治疗后复查】

⑤内镜所见：距门齿20-28cm食管可见一近环周结节样肿物，碘染色可见粉红征。余食管黏膜粗糙，可见散在碘染色阳性灶。

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解析：低级别异型增生。教授认为细胞核没有超过1/2，且核也没有特别异型。表面的核虽然有点增大，但细胞比较细腻，可见表皮颗粒层，所以不能认为是肿瘤细胞。【表面增大的细胞看着有一定的异型性，染色质粗糙、可见多个小核仁，不能视为肿瘤细胞咩？且基底旁的个别细胞也核增大了很多，是不是因为“高核级”的细胞量不够多或者不够高级呢？可能与基底部真正明确的肿瘤细胞相比，表面的细胞长得不太一样，所以不能认为是肿瘤性质？欢迎大家一起讨论】

金木兰教授提出了食管鳞状上皮高级别异型增生形态谱系术语/肿瘤组织学亚型分类名称，包括经典型/普通型、基底细胞型、梭形细胞型、分化型和疣状型。

【仅帮助病理医生可以更好识别异型增生，没有被WHO纳入亚型中。也不主张临床诊断中使用该名称。】

治疗：

低级别异型增生：每3年至少随访1次。

高级别异型增生及黏膜内癌：应采用内镜下治疗并定期随访。

对于黏膜下癌，原则上病变浸润黏膜下层深度≥200μm时，建议行食管癌根治术或者放、化疗。

若病理诊断为低级别，但内镜存在高级别病变表现，或合并病理学升级危险因素（如病灶黏膜表面发红、结节样改变、纵径≥3 cm）：可行诊断性内镜下切除术，未行切除者应3~6个月内复查内镜并重新活检。

备注：关于食管P53、KI67免疫组化的判读可以看免疫组化篇（已完成）。关于食管鳞状上皮高级别异型增生形态谱系等下次再总结。

参考文献：

【1】食管活检标本鳞状上皮肿瘤病理诊断专家共识[J].中华病理学杂志, 2023, 52(5): 435-440.

【2】侯卫华,申民强,金木兰,等.食管分化型异型增生临床病理学特征分析[J].中华病理学杂志, 2021, 50(12): 1353-1359.

【3】侯卫华，段心科,金木兰，等.食管基底层型高级别异型增生临床病理学特征分析[J].中华病理学杂志，2021，50(3): 236-241.

后记

本内容采用了WHO5th的框架，再结合了中华病理学杂志的几篇文献等资料相互补充，案例分享是采用了北京协和医院举办的《与食俱进，携手同行》活动，是以病例进行讲解，讲的很好，现在还有回放。

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